Meld je vandaag nog aan
Jouw genezing begint hier al. Dit heeft alles met je intentie te maken. En met het nemen van verantwoordelijkheid voor je probleem. Hebben we nog geen contact gehad? Dan bel ik je na ontvangst van het intakeformulier binnen drie werkdagen voor het maken van een afspraak. Indien we wel reeds contact hebben gehad dan zien we je binnenkort. Groet: Johan Dijkstra
Voornaam*
Achternaam*
Adres + huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
Wat is je geboortedatum?*
E-mail*
Telefoon*
Ik kom op een afgesproken tijd aan huis.
Wat is het probleem dat jij hebt?*
Hoe uit zich dat?*
Hoe lang heb je dit probleem al?*
Wat heb je tot op heden gedaan om het op te lossen? Heb je eerdere therapieën gehad? Wat hielp en wat hielp niet?*
Ervaar je nog meer gezondheidsproblemen?*
Select Ja Nee
Slik je medicatie?*
Select Ja Nee
Wat is de naam en woonplaats van je huisarts?*
Wat is het emailadres van je huisarts?
Overige informatie:……
Met het verzenden van dit intakeformulier ga ik akkoord met:*
De algemene voorwaarden; ga hiervoor naar www.lasertherapie.solutions.nl /algemene-voorwaarden
Met het verzenden van dit intakeformulier ga ik akkoord met:*
de beschreven privacy-policy; ga hiervoor naar https://lasertherapie.solutions.nl/privacy-policy
Met het verzenden van dit intakeformulier ga ik akkoord met:*
de behandelovereenkomst welke te lezen is op Behandelovereenkomst.